CASO CLÍNICO Mulher de 49 anos sem antecedentes patológicos relevantes, com quadro de dor epigástrica intermitente, intensa, sem irradiação e com meses de evolução. O estudo efectuado em ambulatório, que incluiu ecografia abdominal, TC toraco-abdominal e endoscopia digestiva alta não revelou alterações. Durante este período a doente realizou várias terapêuticas farmacológicas, que não demonstraram eficácia no alívio dos sintomas álgicos. Aproximadamente 10 meses após o início dos sintomas, a doente foi internada por episódio de dor associada a alteração das provas de função hepática (bilirrubina total 2xN / ALT 8xN / FA 2xN). Realizou colangiorressonância que não evidenciou alterações relevantes (fig.1). Figura 1 – Colangiorressonância   Efectuada ecoendoscopia, que diagnosticou um cálculo de 5 mm na porção distal da via biliar principal (seta, fig. 2), que se apresentava ligeiramente dilatada, com diâmetro máximo de 8 mm (fig. 3) Figuras 2 e 3 – Ecoendoscopia   Seguidamente à ecoendoscopia, procedeu-se à CPRE. Nesta, não foram patentes defeitos de preenchimento no colangiograma, tendo sido realizado esfincterotomia e passagem de balão, com saída de lama biliar.   A doente manteve seguimento em consulta externa, encontrando-se assintomática 12 meses após o procedimento.   CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS O caso apresentado pretende ser exemplificativo das dificuldades dos métodos imagiológicos convencionais (ecografia abdominal e TC convencional) do diagnóstico de coledocolítiase, particularmente quando não se verifica litíase vesicular concomitante. Neste caso em particular, a pequena dimensão do cálculo (Uma estratégia diagnóstica de coledocolitíase baseada na ecoendoscopia permite evitar um número significativo de CPRE’s, diminuindo assim as complicações e os […]

CASO CLÍNICO Homem de 59 anos de idade internado por quadro de dor epigástrica, prurido e icterícia com 15 dias de evolução. Estudo analítico: bilirrubina direta 15xN; fosfatase alcalina 3xN; Gama-GT 6xN; glicemia 2.5xN; amílase e lipase normais.   A colangiopancreatografia por RMN revelou pâncreas de morfologia globosa com atraso difuso na captação do produto de contraste, perda da lobulação habitual e área nodular heterogénea na porção cefálica (Figura 1) Figura 1   A ecoendoscopia confirmou a heterogeneidade da região cefalopancreática com esboço de nódulo de 40mm (Figura 2). Figura 2   Efetuada citologia aspirativa (guiada por ecoendoscopia) cuja histologia revelou marcada infiltração linfoplasmocitária, fibrose estoriforme e flebite obliterativa sem evidência de células malignas. Serologia: pedida quantificação das subclasses de IgG constatando-se IgG4 7xN (Figuras 3a e 3b). Figuras 3a e 3b   Foi assumido o diagnóstico de PAI e proposta corticoterapia que o doente recusou. Durante o internamento verificou-se normalização espontânea das enzimas de colestase e, 6 meses após o diagnóstico, o doente permanece assintomático e sem quaisquer alterações analíticas. CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS A pancreatite autoimune (PAI) é a manifestação pancreática de uma doença sistémica rara, cujo diagnóstico assenta em critérios clínicos, serológicos, histológicos e imagiológicos. O principal diagnóstico diferencial é o adenocarcinoma pancreático, hipótese que terá de ser excluída uma vez que são patologias que acarretam prognósticos e terapêuticas completamente distintas. Neste caso, dados como o sexo, idade, sintomatologia, aparecimento de diabetes inaugural e imagiologia típica levantaram a suspeita de PAI confirmando-se o diagnóstico pelo aumento da IgG4 e […]

Descrição do caso: Doente do sexo masculino, 45 anos, ex-toxicodependente, com hábitos alcoólicos e tabágicos marcados, enviado à consulta de Gastrenterologia por positividade de anticorpos anti-HBs, anti-HBc e anti-HCV. No estudo complementar efectuado, o DNA do HBV e o RNA do HCV não foram detectados, salientando-se níveis de IgM e IgA elevados, com pico monoclonal na região gama da electroforese de proteínas, pelo que se procedeu à realização de mielograma e biopsia óssea. No estudo citológico foi verificou-se fenótipo de Macroglobulinemia de Waldenstrom e a histologia foi compatível com linfoma linfoplasmocitoide. Na ecografia abdominal efectuada observou-se espessamento difuso da parede gástrica, suspeito de envolvimento neoplásico. Foi realizada endoscopia digestiva alta na qual se visualizou hipertrofia acentuada das pregas gástricas, algumas delas erosionadas (figuras 1 e 2). Figura 1 e 2:Imagens da Endoscopia Digestiva Alta   Na ecoendoscopia, verificou-se espessamento difuso e assimétrico da parede gástrica (espessura máxima de 20 mm) dependente do aumento da espessura da camada mucosa, com preservação da estrutura em camadas (figuras 3 a 7).     Figura 3 a 7:Imagens da Ecoendoscopia   A histologia das biopsias gástricas mostrou denso infiltrado de linfócitos com fenótipo B dominante (CD 20), de núcleo irregular, com formação de lesões linfo-epiteliais e diferenciação plasmocitária (CD 38), fortemente sugestivos de linfoma B do tipo MALT. Perante estes achados, o doente está neste momento a ser submetido a quimioterapia dirigida a linfoma MALT com envolvimento medular (estadio IV).   Comentário: Os linfomas gástricos são responsáveis por 5% das neoplasias gástricas, sendo o […]

A malformação vascular do intestino delgado é uma causa incomum de hemorragia gastrointestinal. A maioria das lesões vasculares do intestino delgado apresenta-se como hemorragia gastrointestinal crónica, sendo o seu diagnóstico um desafio clínico quando os resultados da endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia são negativos. Caso clínico: Apresenta-se o caso de um doente do sexo feminino, 41 anos, raça caucasiana, com antecedentes de carcinoma de células claras do rim, referenciado à consulta de Gastrenterologia para estudo de anemia ferropénia sintomática, com necessidade de suporte transfusional e sem evidência de perdas hemáticas. Analiticamente apresentava Hb 7.1 g/dL; VGM 72 fL; Fe2+ 17 mcg/dL. A EDA e colonoscopia total não apresentaram alterações de relevo. Efetuou “second-look” endoscópico por outro operador, revelando a EDA pequena quantidade de sangue vermelho vivo na segunda e terceira porções do duodeno, não se identificando lesões potencialmente sangrantes (figura 1). Figura 1: Endoscopia digestiva alta   Por esse motivo realizou enteroscopia por cápsula que mostrou angiectasias do jejuno, sem evidência de sangue no lúmen. Foi proposto fotocoagulação com árgon-plasma por enteroscopia de duplo balão (figura 2), revelando na segunda porção do duodeno lesão subepitelial com componente vascular (figura 3). Figura 2: Enteroscopia de duplo balão. Angiectasia do jejuno e fotocoagulação com árgon-plasma. Figura 3: Enteroscopia de duplo balão. Lesão subepitelial na segunda porção do duodeno (8mm), com componente vascular. À esquerda endoscopia convencional. À direita endoscopia com FICE.   Para esclarecimento etiológico da lesão, foi sugerido ultrassonografia transendoscópica (EUS) com EDA prévia (figura 4), dada esta ser acessível […]

Caso clínico: Doente do sexo feminino, 60 anos de idade, com lesão quística pancreática detectada em exame ecográfico realizado após episódio de cólica renal. Realizou tomografia computorizada abdominal que identificou dilatação do canal de Wirsung condicionada por lesão mista predominantemente quística, localizada na região cefálica e recesso uncinado, com 36×25 mm. A ressonância magnética nuclear revelou marcada dilatação do canal de Wirsung em toda a sua extensão, bem como do canal de Santorini, verificando-se a presença de duas imagens canalares marcadamente dilatadas no parênquima pancreático ao nível da cabeça com terminação na ampola de Vater (figura 1). Os canais apresentavam septos e tortuosidades com imagem de atrofia pancreática. Os achados foram interpretados como manifestação de pancreatite crónica. Figura 1: Ressonância magnética nuclear mostrando duas imagens ductais dilatadas na cabeça com terminação na ampola de Vater.   A doente foi submetida a ultrassonografia endoscópica que mostrou parênquima pancreático atrófico sem critérios de pancreatite crónica, canal de Wirsung marcadamente dilatado desde a ampola (8mm) até à cauda com ductos secundários (figura 2) e ducto acessório de Santorini igualmente dilatado (figura 3). O canal de Wirsung e o ducto de Santorini convergiam para lesão quística cefálica de conteúdo heterogéneo com 43 mm que se encontrava à direita, no plano e à esquerda da confluência espleno-porto-mesaraica (figura 4 e 5). Figura 2: Canal de Wirsung (MPD) dilatado desde a ampola até à cauda com ductos secundários. Figura 3: Ducto acessório de Santorini dilatado (5 mm). Figura 4: Dilatação do canal de Wirsung (MPD) e […]

Doente do sexo masculino, 40 anos, com infecção VIH, sem outros antecedentes relevantes. Em ecografia abdominal, realizada por dispepsia, foi detectada uma lesão da parede gástrica, posteriormente caracterizada por TC abdominal: ”… lesão submucosa do antro gástrico, com 35mm, heterogénea, predominantemente cística, que não capta de forma significativa o contraste endovenoso nem evidencia segura organização da parede. Poderá tratar-se de uma sequela de um hematoma ou de um GIST… Sem adenopatias perigástricas.” Para uma melhor caracterização da lesão e eventual biopsia, foi realizada ecoendoscopia. Na visão endoscópica constatou-se a presença de uma lesão subepitelial de grandes dimensões, a ocupar grande parte do antro gástrico. A ecoendoscopia mostrou uma lesão no interior da submucosa, com 44mm x 26mm de maiores diâmetros, na sua maior parte homogénea, com um predomínio de componente ecogénico mas com reforço acústico posterior (sugestivo de componente líquido, embora espesso) e presença de 2 componentes sólidos, tipo vegetações, com 7,7mm e 10,3mm (imagens 1 a 4) Imagens 1 a 4 – Ecoendoscopia Radial   Foi realizada punção aspirativa, com agulha de 22G (PAAF), das vegetações (para exame citológico) e do componente líquido (para exame citológico e microbiológico), o qual se apresentou espesso e acastanhado (imagens 5 e 6). Imagens 5 e 6 – Ecoendoscopia linear com PAAF   As características ecoendoscópicas da lesão favoreciam o diagnóstico de abcesso da parede gástrica versus tumor do estroma gastrintestinal (GIST) necrosado. O exame citológico assim como o exame histológico do “cellblock” foram a favor de se tratar de lesão inflamatória, sugerindo […]

Doente do sexo feminino, de 74 anos, com diagnóstico de estenose da papila duodenal como complicação tardia de ressecção endoscópica de tumor da ampola de Vater (adenoma tubulo-viloso com displasia de baixo grau, com margens livres de lesão). A doente foi internada por colangite aguda e sépsis (icterícia, febre alta, taquicárdia, prostração, leucocitose e trombocitopenia), com evidência ecográfica de dilatação das vias biliares e coledocolitíase. Após várias tentativas não conseguidas de canulação da via biliar por CPRE (por impossibilidade de identificar a papila estenosada), optou-se pela abordagem rendezvous ecoendoscopia-CPRE. O procedimento foi realizado sob sedação profunda, sob controlo fluoroscópico simultâneo. A ecoendoscopia documentou dilatação da VBP, com sludge e litíase na sua extremidade distal (Figura 1). Figura 1. Ecoendoscopia linear (bulbo). Dilatação da VBP, com sludge e litíase. Após punção transduodenal da VBP guiada por ecoendoscopia, utilizando uma agulha 19G, procedeu-se à injecção de contraste na via biliar e à passagem de fio-guia (0.35) no sentido distal através da papila obstruída (Figuras 2 e 3). Figura 2. Ecoendoscopia linear (bulbo duodenal). Punção transbulbar da VBP. Figura 3. Fluoroscopia. Após punção da VBP e obtenção de colangiograma, passagem de fio guia no sentido distal, franqueando a papila obstruída.   Após passagem do fio guia através da papila obstruída, foi removido o ecoendoscópio e introduzido o duodenoscópio (para a realização de CPRE), mantendo o fio-guia previamente colocado por ecoendoscopia na posição transbulbar – transcolédoco – transpapilar (Figura 4). Figura 4. Fluoroscopia e duodenoscopia. Fio-guia transpapilar (permitindo a realização sequencial de CPRE).   […]

Caso Clínico: Doente de 74 anos, sexo feminino, com antecedentes patológicos irrelevantes, sem medicação habitual. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de dor abdominal tipo cólica, predominantemente na região epigástrica e no hipocôndrio direito, com 7 dias de evolução. A doente refere três episódios semelhantes no último ano. Ao exame objectivo não apresentava alterações relevantes. Analiticamente destacava-se elevação da bioquímica hepática (AST 115 U/L, ALT 140 U/L, fosfatase alcalina 226 U/L, gama-GT 327 U/L, bilirrubina total normal). Na ultra-sonografia abdominal visualizou-se vesícula biliar de parede não espessada com imagem hiperecogénica de 10 mm, não móvel, sem cone de sombra, sugestiva de pólipo; vias biliares intra-hepáticas ligeiramente ectasiadas; e via biliar principal ectasiada (11.8 mm), identificando-se no colédoco uma imagem parietal hiperecogénica com 7 mm sugestiva de pólipo (imagens 1 e 2). Imagem 1. Ultra-sonografia abdominal: pólipo da vesícula biliar (a); Pólipo do colédoco e ectasia da via biliar principal (b) Imagem 2. Ultra-sonografia abdominal: reconstrução tridimensional do pólipo da vesícula biliar (a) e do colédoco (b)   Na sequência realizou eco-endoscopia que revelou a existência de um divertículo duodenal peri-papilar, preenchido com água durante o exame, tendo atingido 20.7mm de maior diâmetro, condicionando compressão e ectasia progressiva da via biliar principal até 14,2mm (imagem 3). Confirmou-se além disso a existência dos pólipos identificados previamente na ultra-sonografia abdominal (imagem 4). Imagem 3. Eco-endoscopia: ectasia progressiva da via biliar principal Resultante do preenchimento do divertículo duodenal com água Imagem 4. Eco-endoscopia: pólipo da vesícula biliar (a) e do colédoco (b)   […]

Caso clínico   Os autores apresentam o caso clínico de um homem com 76 anos de idade, previamente saudável, com quadro dispéptico de longa evolução, caracterizado por epigastralgias e sem outra sintomatologia acompanhante. Analiticamente sem alterações. A ecografia digestiva mostrou ectasia da via biliar principal (11mm) sem evidência de conteúdo litiásico ou outra causa de obstrução. O fígado, vesícula biliar e pâncreas não apresentavam alterações. Para esclarecimento foi efectuada ecoendoscopia digestiva alta, com aparelho radial, que identificou dilatação do colédoco em todos os segmentos (13.9mm), com parede de aspecto habitual e conteúdo anecogénico. Este encontrava-se moldado na sua porção pancreática por divertículo duodenal periampular (imagem 1 e 2). Este achado foi, posteriormente, confirmado pela realização de endoscopia digestiva alta com duodenoscópio (imagem 3). Perante os aspectos ultra-sonográficos e endoscópicos admitiu-se o diagnóstico de ectasia do colédoco secundária a compressão distal por divertículo periampular, constituindo uma variação anatómica da parede duodenal, no contexto do quadro dispéptico. Imagem 1: Dilatação da VBP e divertículo periampular preenchido com ar (seta) Imagem 2: Divertículo periampular preenchido com água (seta) Imagem 3: Duodenoscopia – papila major intradiverticular (seta)Autores: Miguel Serrano (1), Ana Caldeira (2), Eduardo Pereira (2) (1) Serviço de Gastrenterologia, Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil, EPE (2) Serviço de Gastrenterologia, Hospital Amato Lusitano, Unidade Local de Saúde de Castelo Branco

Caso Clínico Os autores apresentam o caso de uma doente do sexo feminino de 71 anos, sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes que, no contexto de quadro colestático, realizou TC abdominal que revelou dilatação da Via Biliar Principal. Foi posteriormente realizada ecoendoscopia para prossecução do estudo. A ecoendoscopia confirmou a dilatação da via biliar principal (15 mm), diagnosticando uma lesão polipóide isoecóica de aproximadamente 12 mm no terço distal da via biliar principal, que se estendia até à área papilar. Não foram identificadas adenopatias peri-lesionais ou sinais ultrassonográficos de invasão de estruturas adjacentes à área papilar. Dadas as características da lesão foi decidida a realização de CPRE para diagnóstico histológico e eventual tratamento endoscópico da lesão. Após a esfincterotomia biliar foi possível a mobilização da lesão com balão de Fogarty e observar a sua base de inserção intraductal. Posteriormente procedeu-se à sua remoção, em fragmentos, com ansa diatérmica e aplicou-se árgon plasma nos bordos da escara. A avaliação anatomo-patológica diagnosticou um adenoma com displasia de alto grau, confirmando assim as impressões obtidas durante a ultrassonografia e a CPRE.   Comentário Este vídeo pretende valorizar o papel da ecoendoscopia na exploração da via biliar nos quadros clínicos de colestase extra-hepática. No caso apresentado, a ecoendoscopica teve um papel decisivo quer no diagnóstico da lesao obstrutiva, quer na escolha de uma abordagem terapêutica minimamente invasiva. Autores Ana Célia Caetano, Anibal Ferreira, Bruno Gonçalves, Pedro Bastos,Artur Machado, Carla Rolanda, Raquel Gonçalves Serviço de Gastrenterologia do Hospital de Braga