Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 77 anos, sem antecedentes patológicos relevantes e sem hábitos medicamentosos. Recorreu ao Serviço de urgência por quadro clínico com 2 dias de evolução caracterizado por dor abdominal generalizada agravada pela ingestão alimentar, vómitos, distensão abdominal e paragem de emissão de gases e fezes. Referia ingestão habitual de grande quantidade de figos. Ao exame objectivo destacava-se uma má dentição, taquicardia e distensão abdominal com ruídos hidroaéreos aumentados; toque rectal sem fezes na ampola. Foi colocada sonda nasogástrica com drenagem de abundante conteúdo de estase. Analiticamente não tinha alterações significativas. O raio-x simples do abdómen em pé mostrou níveis hidroaéreos no intestino delgado (imagem 1). Imagem 1. Raio-x do abdómen com níveis hidroaéreos correspondendo ao intestino delgado   Efectuou TC abdominal de urgência que revelou distensão generalizada de ansas do intestino delgado, sem identificar o local da obstrução. Realizou seguidamente ultra-sonografia digestiva que evidenciou no íleon terminal imagem endoluminal heterogénea com área central calcificada sugestiva de bezoar (imagem 2) e pequena quantidade de líquido peritoneal livre. Imagem 2. Ultra-sonografia digestiva: íleon terminal com bezoar endoluminal (a); reconstrução tridimensional do bezoar intestinal (b).   Foi posteriormente submetido a laparoscopia exploradora com enterotomia longitudinal a 20cm da válvula ileo-cecal e extração de bezoar, parcialmente fragmentado, de 3 cm de maior diâmetro (imagem 3), sem complicações. Imagem 3. Bezoar intestinal extraído por cirurgia   Comentários: Os bezoares intestinais são achados relativamente raros e geralmente relacionados com a ingestão de alimentos ricos em fibras. Outras condições clínicas implicadas na sua […]

Caso Clínico: Doente de 39 anos, sexo feminino com antecedentes conhecidos de colecistectomia por via laparoscópica em 2002, sem medicação habitual. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de vómitos biliares e dor abdominal predominantemente no hipocôndrio direito, com quatro dias de evolução. Ao exame objectivo apresentava-se consciente, orientada e colaborante, hemodinamicamente estável, apirética, com pele e mucosas coradas e hidratadas, escleróticas anictéricas; abdómen livre, ruídos hidro-aéreos presentes, mole e depressível, ligeiramente doloroso à palpação profunda da região epigástrica e do hipocôndrio direito, sem massas palpáveis e sem sinais de irritação peritoneal. Analiticamente sem elevação dos parâmetros inflamatórios mas com alteração da bioquímica hepática (AST 427 U/L, ALT 689 U/L, fosfatase alcalina 336 U/L, gama GT 447 U/L, bilirrubina total 4.5 mg/dl, bilirrubina directa 3.8 mg/d). Efectuou ecografia digestiva que revelou discreta ectasia das vias biliares intra-hepáticas; VBP dilatada até à porção distal, não se identificando a causa da obstrução. Para melhor esclarecimento do quadro efectuou, de imediato, ecoendoscopia que confirmou a via biliar principal ectasiada (10.8 mm) identificando-se microcálculo móvel no lúmen distal, papila duodenal com discreta ectasia do canal biliar, cálculo intrapapilar com 2.7 mm (com cone de sombra) condicionando esta obstrução e exsudado peripancreático. Realizou de seguida CPRE com extração dos dois microcálculos previamente identificados. Comentários: Este caso clínico demonstra a elevada sensibilidade da ecoendoscopia na identificação de microcálculos biliares, realçando a importância de efectuar uma pormenorizada exploração da papila duodenal e confirmando a vantagem da realização de ecoendoscopia imediatamente antes da CPRE, reduzindo assim as complicações […]

Caso clínico Doente do sexo feminino, 76 anos, com antecedentes de diabetes mellitus e histerectomia total. Referenciada para realização de ecoendoscopia por lesão sub-epitelial assintomática, detectada em colonoscopia de rastreio. Esta lesão, localizada na transição recto-sigmoideia, era pseudo-polipoide, de superfície lisa, apresentava sinal de tenda e almofada à compressão com pinça e ocupava praticamente todo o lúmen. Na ecoendoscopia, tendo as condições técnicas do aparelho dificultado a progressão endoscópica, não foi possível atingir a área da formação subepitelial. O exame foi complementado com ecografia abdominal, tendo sido identificada na sigmoideia uma formação sólida, de características elásticas, homogénea, hipovascularizada, de contornos bem delimitados, com cerca de 22 mm de maior eixo, em topografia correspondente à fossa ilíaca esquerda, ocupando praticamente todo o lúmen (imagem 1e 3). A elastografia da lesão mostrou características de elasticidade semelhantes às do tecido celular subcutâneo, sendo sugestivo de lipoma (imagem 2). Imagem 1. Ecografia abdominal com doppler   Imagem 2. Ecografia abdominal com elastografia Imagem 3. Reconstrução tridimensional de lipoma   Comentários O lipoma de cólon é uma entidade pouco comum. A maioria das lesões localiza-se no cólon direito (90%), sendo mais frequentemente submucosas, com aparência séssil ou pediculada. Geralmente são assintomáticas detectadas em exames realizados para outros fins. As manifestações clínicas associam-se com o tamanho do tumor, não sendo relacionadas com o segmento de intestino envolvido. No presente caso, a ecografia percutânea permitiu a identificação e avaliação das características ultra-sonográficas da lesão, nomeadamente margens bem definidas, homogeneidade, pouca vascularização, elasticidade (alongamento da lesão com a […]

Caso Clínico Doente de sexo masculino, 69 anos de idade, com história de cardiopatia isquémica e insuficiência cardíaca congestiva, foi orientado para realização de endoscopia digestiva alta (EDA) por anemia ferropénica. A EDA revelou um abaulamento da mucosa da segunda porção duodenal, compatível com uma lesão subepitelial com cerca de 15 mm (Imagem 1). Imagem 1 – Lesão subepitelial da segunda porção do duodeno   Realizou-se uma ecoendoscopia que evidenciou uma lesão da submucosa, bem delimitada, globalmente hipoecóica mas algo heterogénea com focos de hiperecogenecidade, sem envolvimento aparente da muscular própria (Imagem 2). Imagem 2 – Ecoendoscopia radial evidenciando uma lesão da submucosa   Procedeu-se a punção da lesão guiada por ecoendoscopia com obtenção de material para citologia e microhistologia. A avaliação histopatológica evidenciou ninhos sólidos de células uniformes, células estas positivas na avaliação imunohistoquímica para a cromogranina A e para a somatostatina. O doente não apresentava história sugestiva de neurofibromatose nem clínica de síndrome de somatostatinoma. A TC abdominal não evidenciou qualquer lesão e o octreoscan não mostrou outros focos de hipercaptação para além da segunda porção duodenal. Os níveis séricos dos marcadores de tumores neuroendócrinos estavam todos dentro do normal. Estabeleceu-se o diagnóstico de somatostatinoma duodenal primário, sem evidência de metastização ganglionar ou à distância. Após explicadas as opções terapêuticas e os riscos das mesmas ao doente, este recusou a opção cirúrgica. Tendo em conta as comorbilidades do doente assim como a as características imagiológicas da lesão, optou-se por avançar para a ressecção endoscópica da lesão. Procedeu-se então […]

Doente do sexo feminino, 33 anos de idade, referenciada por disfagia e perda de peso. Efectua endoscopia digestiva alta que revela imagens sugestivas de varizes pequenas do esófago distal. Realiza tac abdominal que mostra uma massa/marcado espessamento parietal circunferêncial ( espessura de 29mm) na porção distal do esófago, numa extensão de 80mm com captação de contraste e calcificações no seu seio. Imagem 1 : TAC É pedida uma ecoendoscopia para melhor caracterização da lesão. A ecoendoscopia radial mostra uma massa que, apesar de contactar estreitamente com a parede esofágica em 2/3 da circunferência parece ser extra parietal, hipoecogénica, discretamente heterogénea, com algumas calcificações, de contornos regulares e limites bem definidos, com maiores diâmetros transversais de 33,3 mm por 49,9 mm. Não se observavam adenopatias do tronco celíaco, nas janelas aorto pulmonar, ou infra carinal. Imagem 2: Ecoendoscopia radial: Massa extra parietal, hipoecogénica, discretamente heterogénea, com algumas calcificações, de contornos regulares e limites bem definidos, com maiores diâmetros transversais de 33,3 mm por 49,9 mm. Imagem 3 : Ecoendoscopia radial Por não ter sido possível estabelecer um diagnóstico da lesão, é efectuada ecoendoscopia linear com punção aspirativa ( agulha 22G ). Imagem 4: Ecoendoscopia linear: Massa hipoecogénica, heterogénea, de contornos regulares, limites bem definidos e com calcificação. Imagem 5 : Ecoendoscopia linear com punção por agulha fina 22 G Do material colhido observaram-se células epiteliais esofágicas e alguns linfócitos. Efectua um trânsito esofágico, que permite observar passagem de contraste do lúmen esofágico para bolsa diverticular do terço inferior do esófago, estabelecendo-se […]

Homem de 46 anos, sem antecedentes patológicos relevantes, é referenciado por quadro de epigastralgias, perda ponderal e hipoalbuminema. A endoscopia digestiva alta identificou pregas gigantes/hipertróficas no corpo e fundo (fig. 1) bem como múltiplos pólipos com erosão central no antro (fig. 2).         Figuras 1 e 2: Imagens da endoscopia digestiva alta   As biopsias endoscópicas efectuadas da mucosa do corpo e antro revelaram gastrite crónica, não associada à presença de Helicobacter pylori. Foi realizada ecoendoscopia, que demonstrou a existência de marcado espessamento da camada mucosa, com múltiplas áreas anecóicas, indicativas de cistos parietais na camada mucosa e submucosa (fig. 3 e 4).   Figuras 3 e 4– Imagens da ecoendoscopia   Seguidamente, procedeu-se à realização de macrobiopsias das lesões do corpo e antro, tendo a análise histológica revelado alongamento do epitélio foveolar, com hiperplasia e dilatação cística das glândulas foveolares na porção basal da mucosa, com extensão para a submucosa (fig. 5). Figura 5 – Histologia (macrobiopsias das lesões do corpo e antro): alongamento do epitélio foveolar, com hiperplasia e dilatação cística das glândulas foveolares na porção basal da mucosa, com extensão para a submucosa.   Não se identificou displasia e o estudo imunocitoquímico para CMV e Helicobacter pylori foi negativo. Estes achados são sugestivos de Doença de Menétrier coexistindo com Gastrite Cística Profunda. Após discussão com o doente do risco acrescido de carcinoma gástrico e das opções de tratamento disponíveis foi decidido iniciar terapêutica com inibidor da bomba de protões.   Comentários: A doença de […]

Homem de 72 anos, referenciado ao Serviço de Gastrenterologia para realização de colonoscopia, por apresentar formação rectal submucosa (?) em fibrosigmoidoscopia prévia de rastreio. Sem antecedentes patológicos de relevo e sem queixas digestivas. Na colonoscopia observou-se uma formação arredondada, recoberta por mucosa normal, de aspecto subepitelial, localizada no recto distal, medindo cerca de 30mm (Imagem 1).  

Caso Clínico Mulher de 61 anos referenciada à consulta de Gastrenterologia na sequência de 4 episódios de pancreatite aguda num período de 7 meses, com investigação etiológica inicial não conclusiva (incluindo análises laboratoriais, com lipidograma e doseamento de cálcio, ecografia e TC). Estes episódios de pancreatite aguda foram auto-limitados, sem critérios de gravidade clínico-laboratoriais ou na TC. Após cada episódio, constatava-se rápida melhoria clínica mediante suspensão da dieta oral e analgesia, sendo os episódios de pancreatite intercalados por períodos assintomáticos. A doente negava história de consumo de álcool, ingestão de medicamentos ou drogas, ou história familiar de doença pancreática. Apresentava 3 ecografias e duas TCs abdominais (realizadas durante os internamentos por pancreatite), sem alterações relevantes (apenas com edema do pâncreas). Tinha realizado ainda CPRM, que apresentava alguns artefactos, tendo sido considerada inconclusiva. Para avaliação do parênquima pancreático, região ampular e via biliar principal, foi realizada ecoendoscopia. Esta não evidenciou alterações sugestivas de pancreatite crónica, lesões focais do pâncreas ou litíase biliar. Na ecoendoscopia a partir do bulbo duodenal (Figura 1), salientava-se a ausência de ?stack sign?, não sendo portanto possível a visualização do ducto pancreático a percorrer a cabeça pancreática paralelamente à via biliar principal.

Caso clínico:Doente do sexo masculino, com 64 anos, avaliado em consulta de Gastrenterologia por diarreia crónica (confirmado tratar-se de esteatorreia) e um emagrecimento de 10kg. Realizou colonoscopia onde se observaram gotículas de gordura nas fezes, sem outras alterações. Na endoscopia digestiva alta visualizou-se, no bolbo duodenal, um aparente orifício fistuloso com drenagem de muco associado a uma papila de Vater protuberante, levantando a suspeita de compressão extrínseca (fig.1 e 2) Figuras 1 e 2 – Imagens da Endoscopia Digestiva Alta   Na TAC visualizada lesão cefalopancreática com 5,8cm, associada a marcada dilatação do Wirsung e ligeira dilatação do colédoco (fig. 3 e 4)   <-Arquivo não encontrado <-Arquivo não encontrado->   Figuras 3 e 4 – Imagens da TAC   Realizada Ecoendoscopia que mostrou lesão cefalopancreática heterogénea, contornos irregulares, com múltiplos espaços císticos, sugestiva de NMPI (fig. 5). Efectuada punção aspirativa de agulha fina (fig. 6), tendo a citologia confirmado o diagnóstico imagiológico de NMPI. Figuras 6 e 7 – Imagens da Ecoendoscopia   A RMN entretanto realizada demonstrava lesão compatível com NMPI, com dois trajectos fistulosos a fazer a comunicação do Wirsung com o corpo gástrico e com o bolbo duodenal (fig. 7 e 8).   Figuras 7 e 8 – Imagens da RMN   A doente foi submetida a duodenopancreatectomia cefálica, tendo a histologia revelado um adenocarcinoma mucinoso enxertado em NMPI (fig. 9, 10 e 11).   Figuras 9 a 11 – Imagens do Exame histológico   Comentários A neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI) constitui uma minoria das […]

Doente do sexo feminino, 43 anos de idade, que recorreu ao SU por febre (até 39ºC) e epigastralgia de intensidade moderada, que agravava após a ingestão de alimentos. Este quadro tinha 3 dias de evolução com agravamento progressivo. Analiticamente apresentava hemograma sem alterações, discreta elevação das transaminases (TGP-59 U/L; TGO-49 U/L), gama-GT (191 U/L) e fosfatase alcalina (161 U/L). Tratava-se de uma doente com lupus eritematoso sistémico diagnosticado há 13 anos, submetida a transplante renal há 3 anos e, desde essa data, sob terapêutica imunossupressora. Tinha antecedentes de 2 episódios prévios de pancreatite aguda associada a azatioprina. Perante a hipótese de pancreatite aguda recorrente, foi solicitada realização de ecografia abdominal no serviço de gastrenterologia. Na ecografia foi visualizada imagem linear, hiperecogénica, pontiaguda, com cerca de 3cm de comprimento, localizada entre a parede do bulbo duodenal e a região do hilo hepático podendo corresponder a corpo estranho (espinha?); o tecido envolvente apresentava algum grau de edema sugerindo inflamação (Figura 1). Figura 1 – Ecografia abdominal – suspeita de corpo estranho Foi efectuado controlo ecográfico após 24h, mantendo os mesmos aspectos descritos. Realizou-se endoscopia digestiva alta com visualização de mucosa congestiva no bulbo e um pequeno foco de exsudato esbranquiçado que poderia corresponder ao local de perfuração da parede digestiva por corpo estranho observado na ecografia (Figura 2). Figura 2 – Endoscopia digestiva alta – bulbo duodenal Foi solicitado apoio da cirurgia que decidiu pela realização de laparotomia exploradora com extracção de corpo estranho pontiagudo e tecido inflamatório envolvente constituindo uma massa […]