Case Report An 83-year-old male, dependent for daily life activities due to dementia, was admitted with prostration and asthenia lasting for a few days. Blood tests showed hypercalcaemia (12.9 mg/dL) and hypophosphatemia at 1.7 mg/dL. Further investigation revealed increased serum parathyroid hormone levels (321 pg/ml) compatible with primary hyperparathyroidism, with normal levels of Vitamin D. CT scan of the neck detected a right paraesophageal 18 mm mass with tissue density (Figure 1). Figure 1: Cervical CT scan: Right paraesophageal 18 mm mass with tissue density (arrows)   Upper gastrointestinal endoscopy showed no relevant findings. Endoscopic ultrasound showed a hypoechoid 17x11x27 mm mass with heterogeneous structure, apparently extrinsic to the esophagus located 20 cm from the dental arcade (Figure 2).   Figure 2a & 2b. Endoscopic ultrasound: Hypoechoid 17x11x27 mm lesion with heterogeneous echostructure.   Endoscopic-guided fine-needle aspiration of the lesion was done through a transesophageal approach. The histological findings were compatible with ectopic parathyroid tissue, without dysplasia (Figure 3). Figure 3a-c. Histological findings (a- Hematoxylin and eosin; b- Chromogranin; c- Synaptophysin).   The patient was referred for surgery, for ectopic parathyroidectomy procedure.   Commentary The incidence of ectopic parathyroid glands in patients with primary hyperparathyrodism ranges from 9% to 20%. The ectopic parathyroid glands are more often derived from the inferior glands because of their longer migration path, granting them a higher probability of being ectopic. However, ectopic parathyroid glands in the paraesophageal space are derived from the superior gland precursors. Ectopic gland surgical excision is advised for patients with prominent […]

Case Report A 18-year-old man presented with epigastric pain and progressive jaundice. His past medical history was remarkable for the diagnosis of nodular sclerosing Hodgkin’s lymphoma (stage IIa – cervical and mediastinum) 10 months before, for which he underwent chemoradiation therapy. Of note, he was in remission for the last 2 months before the current symptoms. Computed tomography imaging revealed a heterogeneous 30 mm pancreatic head mass, causing dilation of both the common bile duct and pancreatic duct (Figure 1). Figure 1: (Left) Computed tomography scan showing a heterogeneous 30 mm tumor in the pancreatic head. (Right) Pancreatic head mass evaluated by endoscopic ultrasonography.   These findings were replicated on endoscopic ultrasonography, with no other significant findings, namely mediastinal or abdominal adenopathies. Fine-needle aspiration was performed using a 22-gauge ProCore needle. The samples were sent to pathological examination and flow cytometry. The results of the analysis were surprising as they unveiled a high-grade B-cell non-Hodgkin lymphoma (Figure 2). This cast doubt on the previous diagnosis of Hodgkin’s lymphoma, which was reviewed and confirmed.     Figure 2: (Left) Flow cytometry analysis: B cells identified by bright expression of CD19 and CD20. These cells were large, CD38+, CD79b+, CD81+, CD200+, CD10- (data not shown). These results suggested B-cell non-Hodgkin lymphoma, as evidenced by the immunophenotype and Lambda surface immunoglobulin light chain restriction (center). (Right) Large lymphoid cells with crush artefact. May-Grünwald-Giemsa, x600.   Commentary  The occurrence of a metachronous form of non-Hodgkin lymphoma in a patient with Hodgkin’s lymphoma is exceedingly […]

1º Caso Clínico: Homem, de 34 anos, com história de eritema nodoso, internado por quadro insidioso de dor epigástrica, astenia, icterícia e colúria, com 1 mês de evolução. No exame objetivo, apresentava icterícia e dor à palpação da região epigástrica. Laboratorialmente, havia evidência de colestase, com elevação das transaminases (bilirrubina total 6,0 mg/dL, fosfatase alcalina 343 UI/L, GGT 206 UI/L, AST 95 UI/L, ALT 151 UI/L). Ecograficamente, observou-se dilatação da via biliar principal (15 mm), pelo que foi submetido a CPRE, onde se visualizou estenose regular da via biliar principal (VBP) na sua porção intrapancreática (Figura 1), tendo sido colocado uma prótese plástica (10Fr). Foi realizada ecoendoscopia (EUS) que documentou cabeça pancreática hipoecóide e ligeiramente heterogénea, não se visualizando ducto pancreático principal (Figura 2). Efetuou-se biópsia com agulha Trucut 19G (Quick-core, Cook Endoscopy), com uma passagem ao nível do istmo. Do ponto de vista histológico, verificou-se fibrose pancreática extensa, ductopénia e infiltrado linfocitário, predominantemente periductal e perivenular (Figura 3), aspetos estes sugestivos de pancreatite autoimune (PAI). O doseamento de IgG4 sérica estava elevado (212mg/dL), corroborando o diagnóstico de PAI tipo 1. Figura 1 – CPRE: estenose regular da VBP distal   Figura 2 – EUS linear: cabeça pancreática (via transbulbar)   Figura 3 – Biópsia pancreática: H&E, 100x (agulha Trucut 19G)   Durante o internamento, o doente desenvolveu ainda quadro de diarreia, hematoquézias e dor abdominal. Foi realizada colonoscopia total e ileoscopia, que mostrou mucosa com erosões e ulcerações superficiais, edema e perda do padrão vascular ao longo de todo […]

Homem, de 80 anos, com antecedentes de patologia valvular mitral e aórtica, hipertensão arterial essencial, dislipidémia e litíase renal submetido a colonoscopia de rastreio. No estudo endoscópico, observou-se uma formação polipóide pediculada localizada no recto proximal, a cerca de 10 cm da margem anal, revestida com mucosa regular, de cor amarela e superfície lisa. Esta lesão apresentava sinal de tenda e almofada à compressão com pinça (Imagem 1).   Videocolonoscopia: Lesão polipóide pediculada do recto proximal (a) Sinal de almofada à compressão com pinça (b) Pela suspeita de se tratar de uma lesão subepitelial optou-se por realizar ecoendoscopia anorretal, observando-se no segmento médio do recto, lesão lobulada, com origem na camada submucosa, cerca de 15 mm de maior diâmetro transversal, de ecotextura homogénea e ecogénica com contornos bem definidos e pouco vascularizada em superfície. Estes achados são muito sugestivos de se tratar de um lipoma. Imagem 2 – Ecoendoscopia anorretal: Lesão submucosa do recto (a) Imagem com Doppler (b) A elastrografia mostrou características de elasticidade semelhantes às do tecido celular subcutâneo, que apoia a hipótese de formação lipomatosa. Dada a natureza benigna do lipoma e ausência de sintomatologia optou-se por não realizar ressecção da lesão.   Considerações teóricas: O lipoma intestinal é um tumor subepitelial benigno do tracto gastro-intestinal pouco frequente e de crescimento lento. As lesões na sua maioria são únicas e localizam-se habitualmente no cólon direito (90%), sendo frequentemente bem delimitadas, de superfície lisa, cor amarelada, com origem na submucosa (90%), de aparência séssil ou pediculada. Geralmente são […]

Doente do sexo feminino, 77 anos de idade, refenciada à consulta de Gastrenterologia por quadro de disfagia, regurgitação e dor torácica. Efetuada endoscopia digestiva alta que revela hipertonia do esfíncter esofágico inferior. Realiza trânsito esofágico (figura 1) e manometria (figura 2) que permitem estabelecer o diagnóstico de acalásia. Figura 1. Trânsito Esofágico: Esófago fusiforme, estreitamento distal em “bico de pássaro” com dilatação a montante. Figura 2. Manometria: Aperistalse do corpo e incompleto relaxamento do EEI. É proposta terapêutica com dilatação pneumática ou cirúrgica – miotomia de Heller, que a doente recusa. É medicada com nifedipina 10 mg 3 id, com resposta parcial mas transitória. Por apresentar agravamento dos sintomas com impacto alimentar frequente e perda ponderal de cerca de 10 Kg nos últimos 4 meses (Score de Eckardt 8 pontos) é proposta para injeção de toxina botulínica (TB) guiada por ecoendoscopia. O procedimento é realizado com a doente sob anestesia geral, quando identificado o esfíncter esofágico inferior (EEI) procede-se à injeção de 25 U/ml de TB em cada quadrante, com agulha de escleroterpia. A doente inicia dieta líquida às 24 horas. Passados 6 meses mantém-se assintomática. Figura 3. Identificação da camada muscular do EEI – 2,1mm. Figura 4. Injeção de de TB no EEI com agulha de escleroterapia.   Comentários A acalásia é um distúrbio primário da motilidade esofágica, resultante da perda seletiva dos neurónios inibitórios do plexo mioentérico de Auerbach com consequente aumento do efeito excitatório dos neurónios colinérgicos. Caracteriza-se pelo incompleto relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) após […]

Doente do sexo masculino, 79 anos, ex-fumador (50UMA), com diagnóstico conhecido desde há 2 meses de carcinoma de pequenas células do lobo superior do pulmão esquerdo (figura 1) estadio IV (sistema TNM AJCC), com metastização pulmonar contra-lateral, supra-renal, óssea e hepática documentada por TC e PET, encontrando-se sob quimioterapia paliativa com cisplatina e etoposido. Recorreu ao Serviço de Urgência por quadro de hemorragia digestiva alta, com melenas. Negava toma recente de anti-inflamatórios não esteróides. Analiticamente destacava-se anemia (Hb 9.2 g/dL) normocítica normocrómica. A EDA revelou a existência de uma lesão elevada de aspeto subepitelial no fundo gástrico, com ulceração central e um vaso visível (figura 2). Efectuou-se terapêutica endoscópica hemostática com injecção de adrenalina decimilesimal e polidocanol 1% seguida de termocoagulação bipolar (BICAP), e inciou-se terapêutica médica com um inibidor da bomba de protões. Não se verificou recidiva hemorrágica. A lesão foi posteriormente caracterizada por ecoendoscopia com sonda linear, que revelou tratar-se de um tumor hipoecogénico, de ecoestrutura relativamente homogénea, limites bem definidos, com 17 x 10 mm no plano sagital, ocupando toda a espessura da parede gástrica (figura 3). Foram realizadas biopsias endoscópicas cujo exame anátomo-patológico revelou infiltração da submucosa e focalmente da mucosa gástrica por células pequenas com marcação positiva para TTF-1 e para os marcadores de diferenciação neuroendócrina CD56, cromogranina A e sinaptofisina (figura 4), estabelecendo o diagnóstico de metástase gástrica de carcinoma de pequenas células do pulmão. O doente não apresentou novos episódios de hemorragia digestiva em 5 meses de follow-up. Comentários: As metástases gástricas são […]

Caso clínico: AP, sexo masculino, 37 anos. Infecção VIH conhecida desde 1996. Actualmente sob terapêutica HAART (antirretroviral) com carga viral inferior a 20 cópias/ml e contagem de CD4 normal. Antecedentes de linfoma de Hodgkin diagnosticado em 2001. História da doença actual: Submetido em 1999 a cirurgia de exérese de quisto sacro-coccígeo. Várias drenagens de abcessos perianais em 2004, 2007 e 2008. Em 2009 efectuada RMN que revelou: “Fístula interesfincteriana comunicando com a mucosa ano-rectal às 6h em posição de decúbito dorsal, sendo o trajecto complexo, bifurcando-se no sulco glúteo prolongando-se de forma praticamente vertical e com obliquidade posterior pelos planos adiposos nadegueiros, onde apresenta várias ramificações inflamatórias. Este trajecto comunica em topografia mediana e infra-coccígea com uma outra área de natureza inflamatória admitindo-se corresponder a complicação do quisto sacro-coccígeo não sendo o mesmo identificado em provável relação com os antecedentes terapêuticos.” Foi submetido a drenagem de abcesso da região sacrococcígea inferior, em aparente relação com fístula perianal. A histologia foi compatível com doença pilonidal. Em 2011 efectuado estudo complementar com ileocolonoscopia e enterografia por TAC, que não revelaram alterações. Em 2012, por recidiva de supuração, foi submetido a nova cirurgia, constatando-se fístula interesfincteriana alta complicada de abcesso. Efectuada drenagem do abcesso e colocado seton no trajecto fistuloso encontrado. Por persistência de supuração nos meses seguintes à cirurgia, foi efectuada uma ultrassonografia endoanal de forma a reavaliar o processo supurativo. A ultrassonografia endoanal de Março de 2013 revelou: “No canal anal médio, comissura posterior, identifica-se orificio interno em relação com fístula […]

DESCRIÇÃO DO CASO CLÍNICO: Mulher de 71 anos, com queixas de astenia e dispepsia. Por este motivo realizou TC abdominal em ambulatório, que revelou dilatação da via biliar principal (12mm) com estreitamento progressivo na porção distal, compatível com ampuloma. Neste contexto referenciada ao nosso Serviço. A CPRE não foi conseguida por ter um divertículo da parede duodenal, com papila intradiverticular. Optou-se por realizar ecoendoscopia, que revelou via biliar principal dilatada (máximo de 11mm), com lesão polipoide de 7mm na porção intrapapilar. Procedeu-se a tentativa de punção aspirativa com agulha fina, que foi inconclusiva. Figura 1- Divertículo da parede duodenal Figura 2 – Lesão hipoecogénica de 7mm na via biliar principal distal Figura 3 – Lesão polipoide que ocupa quase todo lúmen da via biliar no segmento distal   A colangiopancreatografia por ressonância magnética confirmou dilatação da VBP com estreitamento excêntrico na sua porção distal, sugestivo de colangiocarcinoma. Foi decidido em consulta multidisciplinar a realização de duodenopancreatectomia cefálica com colescistectomia. Avaliação histológica da peça cirúrgica revelou, na porção distal do colédoco, colangiocarcinoma bem diferenciado, sem envolvimento ganglionar (pT1N0Mx). Avaliação complementar confirmou tratar-se de M0 – Estadio Ia. Seis meses após a doente mantêm-se assintomática.   CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS: Apesar de muitas vezes agressivo e fatal, o colangiocarcinoma assume-se frequentemente como uma neoplasia silenciosa em fases precoces. A ecoendoscopia apresenta uma elevada acuidade diagnóstica na avaliação da porção distal da via biliar principal, permitindo observar lesões de pequena dimensão, pelo que pode ter um papel importante no diagnóstico precoce do colangiocarcinoma extrahepático distal. […]

Descrição do caso clínico: Doente do sexo feminino, 41 anos de idade. Enviada à consulta de Gastrenterologia para estudo de nódulos hepáticos. Assintomática. Sem antecedentes patológicos de relevo. Sem hábitos etílicos. IMC – 27kg/m2. Analiticamente apresentava transaminases 2x normal, elevação do colesterol total (220 mg/dl), triglicerídeos normais (138 mg/dl), glicose em jejum normal (86 mg/dl) e restantes provas hepáticas sem alterações. Auto-imunidade negativa e marcadores víricos negativos. Alfa-fetoproteína normal. Realizou ecografia abdominal revelando: Fígado com contornos regulares e dimensões normais, apresentando textura difusamente heterogénea, com esboço de várias áreas nodulariformes isoecogénicas com halo hipoecogénico, com maiores dimensões 3,6cm (fig 1). Fig 1 – ecografia – a) corte transversal do lobo hepático direito; b) corte longitudinal do lobo hepático esquerdo   Foi efectuado estudo complementar por ecografia de contraste (CEUS) com agente de contraste endovenoso (Sonovue) para caracterização das lesões hepáticas. Nas 3 fases vasculares (arterial, portal e tardia) as lesões apresentaram um comportamento de igual realce em relação ao restante parênquima, sendo o contraste captado de forma difusa e homogénea, afastando a hipótese da existência de lesões nodulares, (fig 2, 3, 4). Fig 2 – CEUS do fígado – fase arterial Fig 3 – CEUS do fígado– fase portal Fig 4 – CEUS do fígado – fase tardia   Procedeu-se a melhor caracterização através de estudo histológico, que revelou fígado com lesões multifocais de esteatose micro e macro vesicular rodeadas por infiltrado inflamatório polimórfico, compatível com esteato-hepatite.   Considerações teóricas: A deposição de gordura no fígado é muito comum, mas […]

CASO CLÍNICO Mulher de 49 anos sem antecedentes patológicos relevantes, com quadro de dor epigástrica intermitente, intensa, sem irradiação e com meses de evolução. O estudo efectuado em ambulatório, que incluiu ecografia abdominal, TC toraco-abdominal e endoscopia digestiva alta não revelou alterações. Durante este período a doente realizou várias terapêuticas farmacológicas, que não demonstraram eficácia no alívio dos sintomas álgicos. Aproximadamente 10 meses após o início dos sintomas, a doente foi internada por episódio de dor associada a alteração das provas de função hepática (bilirrubina total 2xN / ALT 8xN / FA 2xN). Realizou colangiorressonância que não evidenciou alterações relevantes (fig.1). Figura 1 – Colangiorressonância   Efectuada ecoendoscopia, que diagnosticou um cálculo de 5 mm na porção distal da via biliar principal (seta, fig. 2), que se apresentava ligeiramente dilatada, com diâmetro máximo de 8 mm (fig. 3) Figuras 2 e 3 – Ecoendoscopia   Seguidamente à ecoendoscopia, procedeu-se à CPRE. Nesta, não foram patentes defeitos de preenchimento no colangiograma, tendo sido realizado esfincterotomia e passagem de balão, com saída de lama biliar.   A doente manteve seguimento em consulta externa, encontrando-se assintomática 12 meses após o procedimento.   CONSIDERAÇÕES TEÓRICAS O caso apresentado pretende ser exemplificativo das dificuldades dos métodos imagiológicos convencionais (ecografia abdominal e TC convencional) do diagnóstico de coledocolítiase, particularmente quando não se verifica litíase vesicular concomitante. Neste caso em particular, a pequena dimensão do cálculo (Uma estratégia diagnóstica de coledocolitíase baseada na ecoendoscopia permite evitar um número significativo de CPRE’s, diminuindo assim as complicações e os […]